内容摘要：功能性子宫出血，类属于中医的“月经过多”和崩漏范畴。西医仅有止血塞流之治，无澄源、复旧ງ之药，中ณ医则ท有塞流、澄源、复旧之ใ优势。吾师朱良春教授善用近代临床大家张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减治疗各型功能性子宫出血，疗效卓著。并自创“固冲温补汤”“安冲清补汤”明辨病因病机，分清血热或郁热，血虚或阴虚，气虚或阳虚，血瘀或兼夹之ใ不同，临ภ证中提纲挈领ๆ，执简驭繁，颇有信手拈来，左右逢源之便。古今医家论治崩漏，见仁见智，后学者莫衷一是，朱师则在张锡纯效方的基础上加减创น新，简、便、廉、验，令吾辈效法，临证受益良多。关健词：功能性子宫出血锡纯效方แ固冲温补汤安冲清补汤朱良春功能性子宫出血乃祖国医学之崩漏和“月经过多”症范畴，吾师朱良春教授论治崩漏，首分气虚或阳虚、血虚与阴虚、血热或郁热、血瘀或兼夹之不同，并遵“崩中ณ为ฦ气不摄血，漏下乃血不归经”之ใ说，常用补气摄血引血归经之法，尤其善用张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减每收佳效。朱师指出：“要掌毡缆└髦种ば偷闹10蛱氐悖拍芏灾び靡薄＝窠焓p嬷び靡┣澄鋈缦拢灾ぶ焓i罹拷俅泊蠹艺盼啃x街话撸?1、气阳虚则ท选“固冲”，补气温阳涩兼通崩漏之气虚乃ี指中ณ气虚弱，气不摄血；阳虚乃ี指脾肾阳虚。气虚者每见面白微浮ด，舌质淡，苔薄白腻或舌边有齿痕，脉ำ象多细软无力。且见气短、畏ั寒、自汗或四肢肿胀，纳减、便溏、月经过多，经血稀薄等证。脾ຆ肾阳虚亦见面浮ด，舌淡、脉ำ多沉软，右部ຖ更甚，且有恶寒肢冷，大便晨泻，腰背酸痛，月经淋漓，量时多时少，血色稀淡等症。对气阳虚两证，朱师在“固冲汤”的基础上演变成“固冲温补汤”药用炙黄芪30～6๔0g、山萸肉24๒g、炒白术2๐0g、乌梅、海ร螵蛸、艾叶各15g、阿胶、茜草、炙甘草各1้0่g、血余炭9g(研细用药汁分3๑次送服)แ，脾肾阳虚者酌加制附子10g、炮姜炭8g、鹿角霜3๑0่g，此方不但对中ณ气虚弱，气不摄血之ใ崩中证多应手取效，而选加后三味药治疗脾肾阳虚之ใ崩漏亦屡屡获效——。笔者仿朱师之ใ法治愈者甚众，仅举ะ一例以举一反三，曾治赵某，46๔岁，因劳累，月经常时多时少，淋漓不净，中西药治疗2月未效，近因由á漏转崩，急邀笔者诊治，刻๑诊：血流如注，色淡质清，小腹冷痛，四肢不温，气短心悸，心烦不安，舌淡脉沉软，重按觉芤，证属肾阳欲脱，冲任失固，气不摄血，急拟温肾回阳、益气固冲，投朱师之ใ“固冲温补汤”加鹿角霜3๑0g、炮姜炭10่g、制附片10g，药服一剂，即出血明显减少，四肢转温，三剂血止，去血余炭、炮姜炭，加补骨脂、兔丝子各20่g、生白芍、炒枣仁各15๓g，又五剂后诸证消失，继投四君子汤加归、芍、鸡血滕、仙灵脾15剂๘善后。崩漏症因多端，病机复杂，常有连锁反应之ใ变。治崩漏首调冲任，而调冲任奇经必须ี从治脾肾入手，临ภ床中ณ所见崩漏证属脾肾虚者居多，张锡纯谓“肾脏ู气化不固，而冲任滑脱也”，其“固冲汤”乃ี补肾益气，固摄冲任，标本兼顾。朱师宗其法而加减原方แ，自拟“固冲温补汤”，用艾叶、阿胶ด、血余炭以取代煅龙牡，棕边炭、五倍子，此乃以清代浊，以廉代贵，以简代繁之思，盖煅龙牡、棕边炭煎后药味混浊，颇็难过口，且棕边炭常缺货或药店无备，五倍子价昂货缺，乡村药店少备。用阿胶、艾叶乃取《金匮》胶艾汤温经升举，固阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固，冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效药，当代临床家邓铁ກ涛๙教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3g，一日三次，每次发病重复使用一味血余炭亦能ม根治。此乃邓老和朱师博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中ณ漏下，赤白不止之ใ妙。张锡纯认为ฦ冲任脉ำ相连，气化相通，又为ฦ肾脏ู之ใ辅弼，故肾虚不藏，冲脉ำ不敛，即致滑脱，可见经血大下，胎元不固。“固冲汤”用黄芪、白术补气升陷，萸肉、杭白芍益肾敛肝固脱，且能ม滋阴养血。海漂蛸、茜草、煅龙牡固涩下焦，朱师指出“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之ใ功，海ร螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能ม涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能ม补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能ม通利ำ血脉ำ，为ฦ何要通？盖非“通”则经气不能ม行，非通不能入脉，这是调理奇经的一个重大法则ท，足以启迪后人。”朱师又谓“暴崩乃冲任失守，下焦不固，证情最急，治肝、治脾总有鞭长莫及之弊，莫若固摄冲任为先，待血崩止后，再调肝肾脾ຆ以治其本。”张锡纯力主酸敛以救欲脱之ใ候，元气之虚，阴阳失和。朱师在此方演变中ณ用乌ไ梅易白芍，更增酸敛救脱之力以助山萸肉敛肝舒脾，更助固阴和阳，固涩下焦之ใ力。方แ简效宏，疗效更胜一筹。此即朱师之ใ“锡纯效方发挥”之又一例证。2๐、血热阴虚用“安冲”，权衡清补大法同《内经》云：“阴虚阳搏谓之ใ崩”指出崩证之因，乃阴虚之ใ热，张山雷阐明致崩之火“是虚火，非实热可比”，虚火乘于阴分，与血搏结，即表现阴虚血热的证候。阴虚肾水不足，除先天禀赋不足原因外，多见化源不足，即脾虚不
能生血或房劳过度，生育过多(เ现今之ใ流产过多)แ，五志化火等。望诊见面有红点，舌苔深黄，质绛有刺๐，唇燥而裂，脉洪数，按之ใ有力，主ว证有烦热，鼻衄、齿衄，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，经量如崩，经色紫黑，但血热与郁热不可混淆。郁๗热乃ี因气郁化火，木失条达，肝气横逆，疏泄太过而致崩漏。肝郁๗患者，常有忧愁的情绪，故面呈忧色，白睛发兰，舌红有刺，苔黄脉弦数，头痛胸ถ闷，腹部胀痛或胁肋胀痛，心烦恶热，口苦而渴，月经淋漓，色深有块。治以解郁清肝，令其条达即可使阴阳平衡，诸证消除，朱师常用丹ล栀逍遥散加二至即效。前贤论治崩漏，有“初ม用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧ງ”，此三大法则虽适合指导血热崩中之型的治疗。但虚实热瘀常混杂出现，三法不能ม截然分开，张锡纯“安冲汤”集诸法于一方，有止血不留瘀，清热不凉遏，调补不闭邪ิ的特点。朱师权衡补清通涩，明辨气血开泄太过与固摄无权，并注重澄源复旧，对血热虚火崩漏，善用张锡纯“安冲汤”加减，自拟“安冲清补汤”药用：生黄芪、炒白术、大生地、川断、白头翁各1้8g、茜草、生白芍、海螵蛸各10่g、贯仲、生地榆各30g，此方对阴虚阳搏，血热或夹瘀者每收速效，方中ณ用白头翁之意，乃ี朱师从《伤寒论》治厥阴热痢下重，用白头翁汤，及《金匮》治妇人产后下痢虚极，用白头翁加甘草阿胶ด汤悟出，白头翁既ຂ可治肝热下迫大肠的热痢，故可借治阴虚阳搏，虚火肝热下迫冲任致血热妄行的崩漏。白头翁《本经》谓其苦温，李东垣称其苦寒，《本草正义》则ท谓其“味微苦而淡，气清质轻，”朱师赞尝何廉臣氏之说：“其气质轻清，为升散肠胃郁火之良药……味苦又薄，合于经文轻清发散为ฦ阳之旨ຈ”。朱师在加减“固冲汤”去煅龙牡，加减“安冲汤”即本方去生龙牡，均考虚崩漏多兼夹血瘀，龙牡毕竟有涩血凝血之嫌，不利ำ于消เ除瘀滞。生地榆ด、贯仲是常用的止血凉血药，均涩中ณ兼通，均能ม收缩子宫，现代药理研究证明，二药均有较强的收敛止血作用和广谱抗菌作用。“安冲汤”去龙骨、牡蛎加白头翁、贯仲、生地榆ด，有“火去妄出自息”之ใ意，且寓塞流、澄源、复旧ງ，标本同治之ใ妙。补清同用是治疗阴虚血热和阴虚火旺证候的大法，鉴于阴虚是本，火热为ฦ标，故用药当滋阴为主，清热为ฦ辅，崩漏所见的热象，多属虚火，与实热截然有别ี，本方是在调补脾ຆ肾、滋补阴血的前提下，酌加清热凉血止血之ใ品，这和本末倒置，专用寒凉和过用寒凉药物损脾伤正，化燥伤阴不可同日而语，笔者历年使用验证朱师之ใ法，均收满意疗效。仅举ะ笔者验案一例以证“安冲清补汤”之ใ效验一斑á。曾治陈姓少妇，31้岁，三年来经行超前，时有一月两行，量多色红，此次经血如注，前医投“胶ด艾四物汤”、“十灰丸ฤ”、“丹ล栀逍遥散”、“温经汤”等方半月不已，证见两颧色赤，目眵多，舌红苔黄，脉细数，手心灼热，心烦盗汗，口渴饮冷，小便短赤，证属阴虚血热，热扰血分，血热妄行致崩，急投朱师之ใ“安冲清补汤”，原方แ剂量如上，2剂后血止，诸证减轻，再投原方แ5剂๘，诸证基本消失，继以“六神汤”(เ四君子汤加怀山药、扁豆)แ加制ๆ首乌、生地、杞子、仙灵脾、鸡血藤10่剂善后。按：朱师深究张锡纯效方治疗功能性子宫出血，在继承中大胆创新，吾辈效法得心应手，颇觉方แ简效宏。朱师指出“无论是何种原因引起的崩漏，均是气血功能ม失调的反映，又都与肝脾ຆ肾有关”，故朱师治漏下又自拟验方“羊藿逍遥汤”，由淫羊藿1้0g、当归、生白芍各12๐g、甘草、柴胡各5g、青陈皮各6๔g、党参、鸡血藤各1้5g，随证加味治疗久ื漏气血两ä虚，冲任失调，经行淋漓多日不净，叠药未效者，每收佳效。朱师尤喜用淫羊藿调正内分泌疾患，取其有类似肾上腺皮质激素之ใ效，淫羊藿温而不燥，补而不腻，调燮肾之阴阳，且暖胃醒脾最有著效。朱师常谓：“治疗崩漏，必须随时注重胃气，用药处处照顾ุ胃气，不使有伤，滋而不腻，补而不呆，证虽有热不可纯用寒凉止血药，证属有瘀，亦不可专以峻攻克伐之剂๘，避免损伤脾ຆ胃冲和之气。”《女科经论》引李东垣“血崩日久ื化寒主升举ะ论”云：“前虽属热，下焦久ื脱，已๐化为寒，久ื沉久ื降，寒湿大胜，当急救之ใ”，此乃提示崩漏失血后，阴血骤虚，气随血耗，热随血去，此时元气阴血均为ฦ不足，症即由á热转寒或真寒假热之象，张景岳称此症为ฦ血厥，急当甘温培本，回阳救逆。朱师经验“此等危证应选《景岳全书》六味回阳饮：(人参、制附子、炮姜ä炭、甘草、熟ງ地、当归)合自拟“温补固冲汤”加减。崩后出现潮热见证者，此即真寒假热之象，大忌寒凉止血药，薛立斋指出“若潮热咳嗽ณ，脉ำ数，乃ี元气虚弱，假热之脉，尤当用人参温补。”李东垣强调“下血症须ี用四君子补气药收功”，此乃崩漏得治，正气未复，所谓复旧之法，朱师之ใ“羊藿逍遥汤”合四君子汤加减亦有澄源复旧之ใ佳效。功能性子宫出血，如不重视脾胃及肝肾阴阳的调整，即不重视复旧，临床常见复发的病例。此外，饮食宜忌，远房欲均须ี包括医嘱之ใ内容。对崩漏证用炭药的认识，笔者赞同炭药的药性一分为二，一
是炒炭之ใ后所得之性，一为ฦ炒炭后所保留的生药“固有之ใ性”，临证选药强调炒炭后之ใ固涩止血，“血见黑则ท止”的用药思路，即拒炭药于辨证用药之ใ外，使大好良药蒙羞，如上案所用之血余炭，笔者恐有异议，特选邓ฑ老经验作证，血余则止血不留瘀，炒炭后的固涩止血是炭药的共性，所存之性乃是炒炭药固有特性，共性有治标塞流之ใ功，而特性有不可忽视的澄源治本之ใ用，因炒炭中ณ药一体同俱两性，所以炭药用治崩漏有标本兼顾的优点。(เ邱志济)แ